李春辉教授：2022年医院感染控制年度进展丨SIFIC 2023

在第十九届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第七届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上，中南大学湘雅医院感染控制中心李春辉教授带来了“2022年医院感染控制年度进展”的精彩报告。该报告按照相关的关键词检索，限定于2022年相关文章（排除综述、临床试验、与新冠相关的文章）及特定的高质量期刊（如NEJM、LANCET、CID、EID、CMI、JHI、ICHE、AJIC等），最终筛选出以下若干篇具有代表性的研究。现整理如下。

01

(资料图片仅供参考)

细菌相关感染

随着抗微生物药物耐药（AMR）问题的日益加剧，细菌感染发病率和死亡率的上升已成为影响人类健康的重要公共卫生问题。

2022年发表于《柳叶刀》的一项全球疾病、损伤和风险因素负担（GBD）研究，报告了2019年的全球细菌感染性疾病负担[1]：全球约有1270万感染相关死亡病例，有高达700万的死亡病例与33种细菌感染相关，约占全球死亡的13.6%，细菌性感染相关死亡已位列全球第二大死亡原因（仅次于缺血性心脏病）；金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌是导致死亡的最常见细菌病原体。在地区分布中，撒哈拉以南非洲的细菌相关死亡率最高，为230例/10万人口，而高收入地区仅为52.2例/10万人口；此外，金黄色葡萄球菌是全球135个国家和地区的主要细菌死亡原因；5岁以下儿童中，肺炎球菌是导致死亡最多的细菌病原体。

△全球各地33种细菌感染相关的年龄标准化死亡率

另一个值得关注的是，院内感染的细菌病原体可能是社区感染的重要来源。一项发表于《新发传染病》（EMI）的研究[2]，分析了2001—2017年美国保险索赔数据显示，无症状艰难梭菌感染（CDI）的住院患者出院后，其家庭成员发生CDI的风险增加73%（IRR 1.73）；而且随着住院天数的延长，CDI社区传播的风险也不同程度增加。

02

手卫生及手术部位感染防控

医护人员（HCWs）手卫生是医院感染控制的重要内容。在手术室中观察非无菌HCWs的手卫生依从性具有挑战性。一项发表于《医院感染杂志》（JHI）的前瞻性观察研究[3]，制定了3套手卫生规则：（1）一般手卫生规则；（2）麻醉和手术专用手卫生规则；（4）手术室4个手卫生区域的手卫生规则。但这些手卫生规则在非无菌HCWs中的执行情况并不满意，依从性仅为48%，尤其是教学医院HCWs的手卫生依从性仅为23.1%；而麻醉医生的依从性仅为31.6%。

△手术室内的手卫生区域。OT，手术室；HHA，手卫生区域

在手术室无菌性HCWs方面，《柳叶刀》发表一项在7个低-中等收入国家开展的多中心随机对照ChEETAh研究[4]，表明切口闭合前更换无菌手套和无菌器械可显著减少手术部位感染，值得在世界各地推广。这项研究中，共有81个医院被整群、随机分为干预组（n=39）和对照组（n=42），其中干预组医院的患者在关闭腹部切口前更换无菌手套和无菌器械；而对照组仍按当前实践标准操作。研究结果显示，干预组的手术部位感染率可相较于对照组显著降低（16.1% vs 18.9%；aHR 0.87，P=0.0032）。

03

多重耐药菌去定植

某些特定细菌的体内定植已经成为院内感染的重要来源，对目标细菌的去定植也是院内感染控制的潜在策略之一。我国香港的研究人员通过全基因组测序进行流行病学和遗传学分析显示，2015年10月1日至2018年12月31日该地区住院患者的甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）胃肠道定植率为0.67±0.32/1000患者-天/季度，MRSA的总体负荷增加了59.2%，研究期间增加了4727个MRSA患者-天；而且胃肠道MRSA定植患者的中位生存期显著短于对照组（860 vs 1507天，P＜0.001）[5]。该研究强调了胃肠道MRSA定植与不良结局相关，其导致的疾病负担可能未被充分认识。

△研究期间的MRSA定植或感染病例负荷及胃肠道MRSA定植患者对比非定植人群的生存曲线

一项发表在《感染控制和医院流行病学》（ICHE）的随机对照研究[6]，在骨折固定术患者中评估了聚维酮碘（PVI）用于金黄色葡萄球菌鼻内去定植的有效性和接受度。结果显示PVI可显著降低手术后感染率，并且患者对该方法也表示了较高的接受度，金黄色葡萄球菌的平均浓度从3.13显著降至1.15 CFU/mL（P=0.03）。

另一项发表于《临床感染性疾病》（CID）的前瞻性研究[7]，对血液培养、无菌部位分离出的MRSA、万古霉素耐药性肠球菌（VRE）、碳青霉烯类耐药性鲍曼不动杆菌（CRAB）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBL-E）和产碳青霉烯酶肠杆菌（CPE）分离株，或三甲大型三级医院的筛查标本，进行全基因组测序（WGS）。共确定33%的分离株所形成的76个集群（clusters），而且其中有43个集群在医院环境中持续传播。该研究表明在临床实验室对多重耐药（MDR）病原体进行常规WGS检测时可行，有助于采取针对性的感染预防和控制措施。

作者同时总结了临床实践中如何实施基因组监测：

为了增强监测计划的转化影响，要让感染预防和控制专家参与其中；并将基因组报告与临床环境联系起来，确保对疑似集群进行研究并采取措施至关重要；基因组监测计划在补充常规实践时提供了几个关键优势；分离株是否相关，以及在患者或医疗环境之间传播的可能性；早期识别聚集性和传播使感染预防和控制措施具有规范性；通过环境采样（例如患者护理设备、浴室、水池、排水管）对患者进行有针对性的筛查。

WGS报告的直接结果包括在一家机构停止使用和更换烧伤擦浴、加强环境清洁和启动排水维护程序。

WGS数据能够有效区分真实和假传播事件，使团队能够升级有针对性的干预或停止不必要的措施。正在进行的基因监测也能够确定阻断传播的干预措施是否成功。

04

感染干预措施

我国ICU相关院内感染（ICU-HAI）的调查研究[8]显示，发生呼吸机相关事件（VAE）的患者住院时间延长、住院费用增加、机械通气时间延长，且拔管撤机失败率更高、ICU死亡率更高，表明对机械通气患者实施感染预防和控制的重要性。

2022年，美国医疗保健流行病学学会（SHEA）、美国感染病学会（IDSA）以及感染控制和流行病学专业人员协会（APIC）、美国医院协会（AHA）对其联合发布的《急性护理医院预防呼吸机相关肺炎（VAP）、呼吸机相关事件（VAE）和非呼吸机医院获得性肺炎的策略》进行更新[9]。下表总结了成人、早产儿及儿童预防VAP/VAE的建议。

△预防成人患者VAP和/或VAE的建议总结（上下滑动查看）

△预防早产儿及儿童VAP和/或VAE的建议总结（上下滑动查看）

05

猴痘传播防控

2022年4月以来，全球多个非流行国家报告了猴痘病例。猴痘病毒可以通过血液、飞沫、接触病毒污染物品等方式传播，虽然以社区传播为主，但也需要警惕引起院内传播。2022年发表于NEJM的一项病例系列报告[11]表明：猴痘可发生多种皮肤和全身临床表现；需要在猴痘传统流行地区以外的地区提供快速识别病例的方法。一项发表于EMI杂志的研究，报道了猴痘病毒通过针刺损伤从患者传播给医护人员的案例[12]：该医务人员在刺伤后5天出现病变，并通过血液PCR检测呈猴痘病毒阳性，症状发作后19天仍为猴痘病毒阳性。作者认为暴露后预防或可预防潜在的猴痘血源性传播；而世界卫生组织建议在暴露后4天内使用第二代或第三代疫苗（在可及的情况下）进行暴露后预防。

另一项发表在JHI上的研究，评估了已发表的生物杀灭剂和消毒剂对猴痘病毒以及其他正痘病毒的抗病毒功效的数据[13]，结果显示：在悬浮液试验中，痘苗病毒可被灭活；在人工污染的表面上，可被70%乙醇（1min）、0.2%过氧乙酸（10min）和1%～10%益生菌清洁剂（1h）灭活。过氧化氢（14.4%）和碘（0.04%～1%）在悬浮试验中有效，次氯酸钠（0.25%～2.5%；1min)、2%戊二醛（10min）和0.55%邻苯二甲醛（5min）对人工污染的表面有效。铜（99.9%）在3分钟内对痘苗病毒和猴痘病毒同样有效。作者认为上述消毒剂对于灭活猴痘病毒是有效的且是首选。

06

总结

在细菌相关感染方面，全球细菌相关感染疾病负担重，导致了各类疾病甚至死亡，值得不断深入研究。在手卫生及手术部位感染方面，需强调个性化手卫生的作用，手术室相关感染部分可以通过采取各种措施来控制并减少手术部位感染。在MDR去定植方面，耐药菌的风险和负担要求采取更多措施来检测和治疗，这是一项至关重要的任务。在感染干预措施方面，所有临床医疗干预都存在感染风险，为预防医疗操作引发的感染性疾病，应严格遵循指南，加强医院感染控制管理。在猴痘传播防控方面，猴痘广泛传播可导致潜在的医院感染，这要求医院感染控制不可局限于特定疾病，还应对各种潜在的相关疾病有所了解，并采取科学的感染防控措施。

《感染医线》整理/李春辉教授校审

参考文献

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[1]GBD 2019 Antimicrobial Resistance Collaborators. Global mortality associated with 33 bacterial pathogens in 2019: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2019. Lancet. 2022;400(10369):2221-2248. doi:10.1016/S0140-6736(22)02185-7

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[12]Carvalho LB, Casadio LVB, Polly M, et al. Monkeypox Virus Transmission to Healthcare Worker through Needlestick Injury, Brazil. Emerg Infect Dis. 2022;28(11):2334-2336. doi:10.3201/eid2811.221323

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李春辉

中南大学湘雅医院感染控制中心副主任、主任医师/教授、硕士生导师

中华医学会细菌感染与耐药防治分会(BISC)青委会副组长

湖南省卫生健康高层次人才-学科带头人

湖南省预防医学会医院感染控制分会主任委员

国家卫生健康委医疗机构感染防控专家委员会委员

中华预防医学会医院感染控制分会委员

2020年中国赴津巴布韦及赤道几内亚抗疫医疗专家组成员

获国家级、省部级课题7项，以第一或通讯作者发表SCI论文30篇

《感染医线》整理/李春辉教授校审